1. Srážka vlaků Pn 63213 a Rn 52430 v ŽST Vranovice
Dne 15.6.2006 ve 6:06 hodin došlo v ŽST Vranovice k mimořádné události kategorie A1 ve smyslu zákona o dráhách - srážce vlaku Pn 63213 s vlakem Rn 52430, při které celková vzniklá škoda dosáhla 3 619 546 Kč, z toho na železniční infrastruktuře 2 323 762 Kč a na drážních vozidlech 1 295 784 Kč.
ŽST Vranovice je vybavena hybridním staničním zabezpečovacím zařízením 3. kategorie s počítačovým ovládáním jednotného obslužného pracoviště (JOP). V mezistaničním úseku Hrušovany u Brna – Vranovice, odkud jel vlak Pn 63213, je zabezpečovací zařízení 3. kategorie – trojznaký obousměrný automatický blok.
Vlak Pn 63213 byl výchozí ze ŽST Libuň s určením do pohraniční přechodové stanice Kúty (Slovenská republika), vlak měl 13 ložených drážních vozidel, délku 247 metrů, počet náprav 52, hmotnost 844 tun, hmotnost včetně hnacího vozidla 929 tun, brzdící váha 416 tun, brzdící váha včetně hnacího vozidla 440 tun, předepsaná brzdící procenta 43, skutečná brzdící procenta 47,3. Vlak byl veden hnacím vozidlem 230.080-4 z DKV Brno.
Vlak Rn 52430 byl výchozí ze ŽST Břeclav s určením do ŽST Nymburk, vlak měl 26 drážních vozidel, délku 589 metrů, hmotnost 667 tun, počet náprav 92. Vlak byl veden hnacím vozidlem 230.017-6 z DKV Brno.
V ŽST Vranovice byla před vznikem mimořádné události dne 15.6.2006 následující dopravní situace:
- v čase 5:51 hodin zastavil na 1. staniční koleji vlak Rn 52430,
- v čase 5:51 hodin zastavil na 4. staniční koleji končící vlak Os 4921, jehož HV mělo soupravu objet a ze ŽST Vranovice odjet jako výchozí vlak Os 4924 s pravidelným odjezdem v čase 6:22 hodin,
- v čase 5:54 projel po 3. staniční koleji vlak Pn 49417,
- v čase 5:56 hodin zastavil na 2. staniční koleji vlak Os 4601,
- v čase 5:57 hodin po vjezdu Os 4601 požádal výpravčí ŽST Vranovice výpravčího ŽST Hrušovany u Brna o souhlas pro jízdu vlaku Rn 52430 stojícího na 1. staniční koleji do ŽST Hrušovany u Brna po traťové koleji č.1 (proti správnému směru). Tuto žádost mu výpravčí ŽST Hrušovany u Brna neschválil, protože se mu k jeho ŽST blížil vlak Pn 63213. Požadavek o udělení souhlasu byl zrušen v čase 5:59 hodin a v tomto čase také výpravčí v ŽST Hrušovany u Brna postavil vlakovou cestu pro průjezd vlaku Pn 63213 do ŽST Vranovice po 1. traťové koleji,
- v čase 5:57 hodin postavena vlaková cesta pro odjezd vlaku Os 4601 ze 2. staniční koleje a vlak následně odjíždí,
- v 6:00 hodin zahájen posun s hnacím vozidlem od vlaku Os 4921 ze 4. staniční koleje směrem na šakvické záhlaví a následně na 3. staniční kolej,
- v čase 6:01 hodin postavena vlaková cesta pro průjezd vlaku R 672 po 2. staniční koleji,
- v čase 6:05 hodin vlak Pn 63213, přijíždějící po 1. traťové koleji od ŽST Hrušovany u Brna, projel vjezdové návěstidlo 1S, když nezastavil před návěstí „Stůj“, a pokračoval v jízdě na 1. staniční kolej obsazenou stojícím vlakem Rn 52430. Tuto skutečnost zjistil výpravčí ŽST Vranovice pohledem na obrazovku počítače a protože v tu dobu vjížděl do ŽST na staniční kolej č.2 vlak R 672, vyběhl před dopravní kancelář a dával přijíždějícímu R 672 návěst „Stůj“ rukou. Vjezd vlaku Pn 63213 na 1. staniční kolej zpozoroval i strojvedoucí stojícího vlaku Rn 52430 a před srážkou ze svého hnacího vozidla vyskočil. Rovněž strojvedoucí hnacího vozidla stojícího na 3. staniční koleji (od vlaku Os 4921 na vlak Os 4924) bezprostředně před srážkou ze svého hnacího vozidla vyskočil,
- poté v čase 6:06 hodin došlo v kilometru 118,159 došlo k čelní srážce vlaku Pn 63213 s vlakem Rn 52430. Po srážce bylo čelo HV vlaku Rn 52430 zatlačeno zpět do kilometru 118,067 (tj. o 102 metrů zpět). Strojvedoucí vjíždějícího R 672 zpozoroval za vjezdu do ŽST Vranovice rozhoupání trakčního vedení a proto ihned použil rychlobrzdu. Před místem srážky se mu s vlakem nepodařilo zastavit a při průjezdu kolem zdemolovaných hnacích vozidel došlo k poškození hnacího vozidla o ulomený nárazník.
Po vzniku mimořádné události byla provedena prohlídka zabezpečovacího zařízení v ŽST Vranovice. Z výsledků prohlídky vyplývá, že zabezpečovací zařízení je ve vyhovujícím provozně technickém stavu a v době mimořádné události vykazovalo správnou činnost a že vlaková cesta pro vjezd vlaku Pn 63213 na 1. staniční kolej nebyla postavena.
Byla provedena prohlídka soupravy vlaku Pn 63213 zaměřená na stav a funkčnost brzdy. Z výsledků prohlídky vyplynulo, že vlak Pn 63213 byl dostatečně brzděn, brzdící účinek zajišťoval bezpečné zastavení vlaku na zábrzdnou vzdálenost.
Z hnacího vozidla vlaku Pn 62213 byl vyjmut nepoškozený rychloměr, ze kterého byl odebrán rychloměrový proužek. Z registrovaných údajů bylo zjištěno, že cca 60 metrů za oddílovým návěstidlem 1-1200 (poslední návěstidlo automatického bloku před vjezdovým návěstidlem do ŽST Vranovice) je registrováno rozsvícení červeného světla na návěstním opakovači při rychlosti vlaku 82 km/h, na dráze dalších 930 metrů vlak udržuje rovnoměrnou rychlost 82 km/h při stálém svícení červeného světla na návěstním opakovači. Uvedenou rychlostí vlak Pn 63213 jel ještě 100 metrů za vjezdovým návěstidlem 1S, v 6:06,5 hodin je registrován prudký pokles rychlosti až na hodnotu 51 km/h na dráze 620 metrů do místa srážky. Průběh rychlostní křivky v brzdné fázi i vypočtené zpomalení 0,26 m/s2 potvrzuje vyšší účinek brzdy než střední hodnota provozního brzdění při II. způsobu brzdění, kterým byl vlak Pn 63213 brzděn. Vlakový zabezpečovač byl v činnosti a strojvedoucím byl pravidelně obsluhován, včetně úseku od oddílového návěstidla 1-1200 až do místa srážky tak, že vyloučil samočinné zastavení vlaku. Stanovená rychlost vlaku 80 km/h byla překročena.
Dále byl proveden rozbor technologie jízdy strojvedoucího mezi ŽST Kutná Hora – Vranovice, při kterém bylo zjištěno, že v celém úseku jízdy s vlakem Pn 63213 strojvedoucí celkem 13krát překročil stanovenou rychlost vlaku, v jednom případě dokonce o 15 km/h. V průběhu jízdy vlaku mezi ŽST Havlíčkův Brod – Brno Maloměřice, kdy vlak Pn 63213 jel za vlakem Rn 44743, byly několikanásobně registrovány případy jízdy vlaku Pn 63213 do oddílu, v němž na návěstním opakovači hnacího vozidla svítilo červené světlo, aniž by strojvedoucí adekvátním způsobem reagoval použitím průběžné brzdy tak, aby bezpečně zastavil před návěstidlem s návěstí „Stůj“, přitom ale v těchto úsecích pravidelně obsluhoval vlakový zabezpečovač.
Byly provedeny Zápisy se všemi zaměstnanci zúčastněnými na MU, kromě strojvedoucího Pn 63213, který do doby vydání vyhodnocení odmítl podat pověřenému zaměstnanci ČD a.s. k MU vysvětlení. Ve vyjádřeních všech ostatních zúčastněných zaměstnanců nebyly zjištěny žádné rozpory a plně odpovídají zjištěnému průběhu událostí v době vzniku mimořádné události.
Strojvedoucí měl platný posudek o zdravotní způsobilosti k práci, maximální dovolená délka pracovní doby od nástupu na směnu do ukončení traťového výkonu nebyla překročena, s mimořádným prodloužením stanovené směny strojvedoucí souhlasil. Rovněž byl dodržen požadavek nepřetržitého odpočinku mezi dvěma směnami, v době od 10.6.2006 až do 14.6.2006 neměl strojvedoucí žádnou směnu. Osobní situace, případný fyzický nebo psychický stres strojvedoucího nemohl být do datumu vydání vyhodnocení posouzen, protože strojvedoucí odmítl pověřené osobě podat vysvětlení k mimořádné události.
Šetřením bylo prokázáno, že příčinou vzniku mimořádné události byla jízda vlaku Pn 63213 kolem návěsti „Stůj“ vjezdového návěstidla. Odpovědnost za vznik mimořádné události má strojvedoucí vlaku Pn 63213, který při vedení vlaku neuposlechl včas pokynů při organizování a provozování drážní dopravy vyjádřených návěstmi „Výstraha“ a „Stůj“ dávaných hlavními návěstidly a nezastavil vlak před návěstí „Stůj“.
Strojvedoucí tím porušil ustanovení článku 9, 10, 120 předpisu ČD D1 – Předpisu pro používání návěstí při organizování a provozování drážní dopravy, ustanovení čl.23c) předpisu ČD V2 - Předpisu pro lokomotivní čety a ustanovení čl.361 předpisu ČD V15/I – Předpisu pro provoz a obsluhu brzdových zařízení kolejových vozidel. Citace uvedených článků:
ČD D1, čl.9, druhý odstavec: Pokynů při organizování a provozování drážní dopravy, vyjádřených návěstmi musí zaměstnanec včas uposlechnout …
ČD D1, čl.10, druhý odstavec: Zaměstnanec, kterému jsou návěsti určeny musí zajistit podmínky, aby návěsti mohl správně vnímat a řídit se jimi.
ČD D1, čl.120: Návěst „Stůj“ (červené světlo) zakazuje jízdu strojvedoucímu vlaku. Čelo jedoucího vlaku musí zastavit alespoň 10 m (odhadem) před hlavním návěstidlem …
ČD V2, čl.23c): Lokomotivní četa je zejména povinna: c) pozorovat za jízdy vlaku nebo posunu trať a kolejiště včetně trakčního vedení a řídit se návěstmi
ČD V15/I, čl.361: Při správném účinkování průběžné brzdy musí strojvedoucí podle traťových podmínek, okamžité dopravní situace (vyjádřené návěstmi, radiotelefonním spojením apod.) a skutečné rychlosti vlaku (vozidla) zajistit … zastavení …